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深圳市科技企业孵化载体项目申请书
发布时间：2019-07-02内容编辑：宇辰管理
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深圳市创新环境建设计划
深圳市科技企业孵化载体项目申请书
深圳市科技创新委员会制
二〇一五年一月
填表承诺书
本单位（人）承诺遵守《深圳市科技计划项目管理办法》（深科技创新规[2012] 9号）、《深圳市科技研发资金管理办法》（深财科[2012]168号）和《深圳市软科学研究项目管理办法》（深科技创新规[2012] 5号）以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明：
1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。
2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。
3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。
4、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。
特此承诺。
法定代表人（或者被委托人）/个人签字：
办公电话：
移动电话：
（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）
一、单位基本情况
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单位名称 |
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单位地址 |
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单位注册资本 |
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注册时间 |
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注册所在区 |
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注册所在街道 |
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单位组织机构代码 |
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单位国税登记证 |
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营业执照注册号 |
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单位地税登记证 |
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单位基本户开户银行 |
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单位信用等级 |
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单位开户银行号 |
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单位登记注册类型 |
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单位网址 |
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单位资质 |
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单位经营范围 (按营业执照) |
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单位主营产品 (只写品名) |
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所属主要行业类别 门类/大类/中类/小类 |
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产品（服务）所属高新技术领域（主领域/子领域） |
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单位研发及办公面积 |
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海外营销机构数 |
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全年用电量 |
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单位生产用房面积 |
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海外研发机构数 |
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全年用水量 |
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所在证券交易市场 |
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公司上市时间 |
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股票代码 |
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股权结构 |
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主要股东名称（前5位） |
出资额（万元） |
出资方式 |
所占比例（%） |
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二、单位人员情况
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上年年末从业 人员总数 |
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男职工数 |
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女职工数 |
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参加社保人数 |
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留学归国人员数 |
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外籍专家人数 |
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上年末新增高校毕业生 |
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人员结构 |
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按工作性质分 |
按学历分 |
按技术职称分 |
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行政管理人员 |
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博士毕业人数 |
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高级职称人数 |
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市场营销人员 |
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硕士毕业人数 |
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中级职称人数 |
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研发设计人员 |
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本科毕业人数 |
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初级职称人数 |
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加工制造人员 |
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大专毕业人数 |
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其他人数 |
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其他人数 |
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其他人数 |
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相关人员信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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经营负责人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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单位联系人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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三、单位财务状况（事业类填报，单位：万元）
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项目类别 |
上年（2014年） |
前年（2013年） |
大前年（2012年） |
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年度总收入 |
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（一）生产经营活动收入 |
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（二）科技活动收入 |
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1．部、省科技收入 |
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2．地方政府科技收入 |
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3．政府之外科技收入 |
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（三）其他收入 |
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年度总收入增长率 |
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年度总支出 |
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1．生产经营活动支出 |
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2．科技活动支出 |
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3．其他支出 |
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年末资产总额 |
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年末固定资产原值 |
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1．年末科研用房原值 |
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2．年末科研设备原值 |
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3．其他固定资产原值 |
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固定资产增长率 |
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科研设备资产增长率 |
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年末负债总额 |
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年末货币资金余额 |
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年末借入款项余额 |
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四、单位科研活动情况
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项目名称 |
截止上年末 （2014年末） |
截止前年末 （2013年末） |
截止大前年末 （2012年末） |
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累计发明专利申请数 |
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累计实用新型申请数 |
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累计外观设计申请数 |
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累计拥有有效发明专利授权数 |
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累计拥有有效实用新型授权数 |
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累计拥有有效外观设计授权数 |
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累计发表论文数 |
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累计出版科技著作数 |
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累计拥有软件著作权数 |
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累计拥有IC布图版权数 |
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累计拥有注册商标数 |
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累计参编技术标准数（国际/国家/行业） |
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累计发现植物新品种数 |
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累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数 |
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累计科技奖项（国家级/省级/市级） |
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累计重点实验室数量（国家级/省级/市级） |
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累计工程中心数量（国家级/省级/市级） |
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累计项目数量（国家级/省级/市级） |
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累计获得国家资助经费金额 |
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累计获得省级资助经费金额 |
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累计获得市级资助经费金额 |
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五、孵化载体基本情况
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孵化载体名称 |
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孵化载体地址 |
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孵化载体所在行政区 |
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孵化载体设立时间 |
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孵化场地面积（m2） |
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在孵企业数 |
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在孵企业孵化面积（含公共服务场地）（m2） |
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在孵企业中拥有自主知识产权企业数 |
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在孵企业使用面积占孵化场地面积比例 |
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拥有知识产权企业比例 |
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在孵企业中国家及深圳市高新技术数量 |
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在孵企业中获得高新技术企业培育入库企业数量 |
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自有种子资金规模（万元） |
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资金使用案例数 |
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管理团队人数 |
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管理团队中接受孵化器专业培训（持证）人数 |
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是否获得过市创客空间、科技企业孵化器、创客服务平台资助 |
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已获市创客空间、科技企业孵化器、创客服务平台资助项目名称 |
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获得市创客空间、科技企业孵化器、创客服务平台资助年度 |
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已获市创客空间、科技企业孵化器、创客服务平台资助金额 |
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主要孵化对象 所属高新技术领域 |
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主要孵化对象 所属高新技术子领域 |
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第一合作单位(没有请填无) |
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第一合作单位法人(没有请填无) |
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第二合作单位(没有请填无) |
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第二合作单位法人(没有请填无) |
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项目负责人 |
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负责人移动电话 |
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项目联系人 |
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联系人移动电话 |
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联系人电子邮箱 |
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联系人传真 |
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孵化载体情况概述（载体的基本情况、建设的重要性和必要性以及在行业发展中的地位，限1000字之内）
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六、孵化载体管理人员信息
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序号 |
姓名 |
最高学历 |
职位/职务 |
移动电话 |
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七、孵化载体增值服务内容（包括为在孵企业或项目提供专业技术服务、公共服务、平台建设等方面的工作内容。
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序号 |
主要服务内容 |
服务对象 |
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八、主要在孵企业（项目）
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序号 |
企业名称 |
注册时间 |
入驻时间 |
技术领域 |
已获得知识产权数量 |
去年营业收入 （万元） |
注册资本 |
是否高新技术企业或高企培育入库企业 |
联系人 |
联系电话 |
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九、主要毕业企业
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序号 |
企业名称 |
毕业时间 |
主要产品 |
营业收入 |
注册资本 |
就业人数 |
联系人 |
联系电话 |
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十、项目内容
项目主要建设内容（限1500字之内）
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十一、项目执行期内实现的主要成果
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项目完成时所处阶段 |
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项目预期成果的表现形式 |
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项目执行期内新增的就业人数（含孵化器内入驻企业，下同） |
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项目培养的人才数（博士/硕士/工程师/技术工人） |
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项目执行期内产生的累计净利润/累计产品销售收入（万元） |
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项目执行期内产生的累计纳税额/项目执行期内带动的资金投入（万元） |
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项目执行期内产生的专利申请数（发明专利/实用新型/外观设计） |
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项目执行期内产生的专利授权数（发明专利/实用新型/外观设计） |
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项目执行期内发表的论文（论文总数/SCI检索数量/EI检索数量） |
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项目执行期内发表的专著数（国内/国外） |
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对技术成果（基础条件、团队建设、服务能力、孵化绩效）、学术成果、经济成果和社会效益等指标进行定量或定性描述。（限800字之内）
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十二、经费支出(单位：万元)
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序号 |
经费支出类别(A) |
上一年度 |
前一年度 |
合计 |
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01 |
合计（02+15） |
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02 |
一、直接费用（03+04+...+14） |
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03 |
设备费 |
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(1)购置设备费 |
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(2)试制设备费 |
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(3)设备改造与租赁费 |
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04 |
材料费 |
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05 |
测试化验加工费 |
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06 |
燃料动力费 |
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||||
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07 |
差旅费 |
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08 |
会议费 |
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||||
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09 |
国际合作与交流费 |
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10 |
出版/文献/信息传播/知识产权费 |
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11 |
劳务费 |
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12 |
专家咨询费 |
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13 |
其他费用 |
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14 |
二、间接费用（16+17+18） |
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15 |
单位水电气暖等消耗 |
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16 |
管理费用补助支出 |
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17 |
场地租金 |
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18 |
宽带网络费用 |
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已购主要仪器设备清单 |
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序号 |
仪器设备名称 |
数量/单位 |
单价（万元） |
备注 |
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01 |
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02 |
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||||
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03 |
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||||
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04 |
|
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05 |
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十三、本申请所附材料清单
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序号 |
附件名称 |
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1 |
组织机构代码证复印件 |
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2 |
营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件 |
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3 |
法定代表人身份证复印件 |
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4 |
税务登记证复印件（非事业单位提供） |
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5 |
上年度完税证明复印件（非事业单位提供） |
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6 |
上年度审计报告复印件（验原件） |
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7 |
孵化场地房产证或委托授权管理证明（验原件） |
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8 |
科技企业孵化体系证明材料，主要包括：孵化器的运行机制和服务模式介绍，科技企业孵化制度复印件，孵化器（包括有合作的中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍，孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的复印件 |
|
9 |
在孵企业证明材料，主要包括：在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件，加盖在孵企业公章的在孵企业营业执照复印件，加盖在孵企业公章的在孵企业知识产权证明复印件，获得国家级或市级高新技术企业认定、获得高企培育入库的在孵企业的证明材料复印件 |
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10 |
上年度12月份管理团队社保清单及接受孵化器专业培训人员的证明材料复印件 |
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11 |
拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等），并提供资金使用的2个案例证明（如：投资证明文件等） |
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12 |
近2年发生的建设运营费用的发票、合同、单据等证明材料复印件 |
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其他说明 |
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|
«$proj.qtsm» |
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十四、本单位所附材料清单
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序号 |
证件类型 |
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1 |
组织机构代码证复印件（命名方式为：单位组织机构码） |
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2 |
营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件（命名方式为：单位组织机构码+营业执照/登记证书） |
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3 |
法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位组织机构码+法定代表人身份证） |
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4 |
国税登记证复印件（命名方式为：单位组织机构码+国税登记证） |
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5 |
地税登记证复印件（命名方式为：单位组织机构码+地税登记证） |
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6 |
单位资质证书（命名方式为：单位组织机构码+单位资质证书） |
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7 |
上一年度的财务审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表（注册未满一年的可提供验资报告）复印件（命名方式为：单位组织机构码+财务审计报告） |
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8 |
税务部门提供的单位上年度完税证明复印件（非事业单位提供）（命名方式为：单位组织机构码+上年度完税证明） |
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9 |
国际相关标准组织的批准文件（命名方式为：单位组织机构码+相关批准文件） |
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下载：深圳市科技企业孵化载体项目申请书/uploads/allimg/190702/1-1ZF2111410621.docx
