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项目政策深圳市南山区拟上市企业备案登记表
南山区自主创新产业发展专项资金
--南山区拟上市企业备案登记
项目名称：______________________________________
申请单位（盖章）：_______________________________
联系人：________电话：________手机：___________
申请时间：_____________________________________
南山区经济促进局制
二〇一六年
填表说明及注意事项
一、“单位基本情况”所有内容均应填写完整，如内容没有的应当填写“无”，不得留有空白。其中单位全称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。另外，申请单位应当保留有深圳本地联系人的联系方式，并确保手机通信通畅，以确保随时查看、接收系统发出的关于项目进展情况的信息。
二、“经营情况信息”的所有栏目均指整个单位的情况，填写前应与单位财务部门核实相关数据。
三、附件材料使用PDF格式以原件彩色扫描上传，同一类型的文件应当扫描成一个文件包形式上传，不得分拆扫描。
四、网上成功提交申请材料后，请等待初审结果。如需补充材料，请于材料被退回后按系统提示的时间要求补全材料，逾期未补全材料的，视为申请自动撤回。如不予受理，请查看不受理的具体理由；如申报材料被成功受理，请查看状态，并耐心等待进一步通知。
填表声明与保证
本单位在填写本申请书之前，已经完全了解并遵守《南山区自主创新产业发展专项资金管理办法》、本项资助项目操作规程的相关规定和填表说明，并做出以下声明和保证：
一、本单位所提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，南山区经济促进局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。
二、本单位保证所申请的项目不对其他单位及个人构成侵权,如有侵权,本单位承担由此产生的全部责任。
三、本申请资料仅为向南山区经济促进局申请自主创新产业发展专项资金而提交，本单位清楚所有提交的材料均需审核且不予退还。本单位已对所有申请资料自行备份留底。
四、南山区经济促进局可以因审核该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料经过相关受理及审批程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区经济促进局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。
五、本单位应每半年登陆南山区产业发展综合服务平台“统计模块”填报相应数据。
六、本单位若累计获得自主创新产业发展专项资金扶持额度100万元以上（含100万元），须承诺五年内注册登记地址不搬离南山区，不改变在南山区的纳税义务，并配合相关职能部门履行好社会责任。
七、近三年内本单位以及单位法人、实际控制人不存在违规申报使用政府资金、商业贿赂、不良信用记录等情况。
法定代表（授权人）签字： 单位公章：
(被授权人需提交授权人委托书) 年 月 日
一、申报单位基本情况
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单位名称 |
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组织机构代码 |
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通讯地址 |
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公司员工数 |
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其中：大专以上人数 |
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经营面积 |
（平米） |
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法定代表人 |
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电话 |
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手机 |
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邮箱 |
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联系人 |
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电话 |
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手机 |
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邮箱 |
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开户银行 |
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银行账号 |
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注册时间 |
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注册资金 (万元) |
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其中外资比例(%) |
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注册类型 |
1.有限责任公司 2.股份有限公司 3.合伙企业 4.事业单位 5.其他 |
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主要股东信息 |
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序号 |
主要股东名称 |
组织机构代码 |
营业执照注册号 |
身份证号 |
出资额 (万元) |
出资形式 |
所占股份比例（%） |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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实际控制人信息 |
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序号 |
名称 |
组织机构代码 |
营业执照注册号 |
身份证号 |
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1 |
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2 |
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3 |
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经营情况信息 |
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项目 |
本年度预计 |
上一年度 |
上二年度 |
上三年度 |
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营业收入（万元） |
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净利润（万元） |
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纳税（万元） |
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单位基本情况介绍 |
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（简要描述本单位主要业务、产品及服务、营收规模及核心竞争力） |
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二、企业上市相关情况
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上市类型 |
境内上市 境外上市 “新三板” |
拟发行股数（万股） |
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境内上市 |
上市地点 |
上交所主板 深交所主板 深交所中小板 深交所创业板 |
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所处阶段 |
正在改制 已改制 已开始辅导 已完成辅导 已向证监会报送材料 已通过证监会发审 已上市 |
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境外上市 |
上市地点 |
香港证券交易所 新加坡证券交易所 美国NSADAQ 其他________ |
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所处阶段 |
正在改制 已改制 已经向上市地交易所递交材料 已经获得上市地交易所批准 已上市 |
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“新三板”挂牌 |
所处阶段 |
正在改制 已改制 已提交挂牌申请 已挂牌 |
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股分公司设立方式 |
发起设立股份公司 有限责任公司变更 |
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上市辅导信息 |
辅导开始时间 |
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辅导券商 |
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保荐人 |
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项目经理 |
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辅导律师事务所 |
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律师 |
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辅导会计事务所 |
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会计师 |
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企业在改制上市中面临的主要需要政府协助解决的问题 （限200字,可另附材料） |
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说明：例如土地房产、税费、银行、海关、外汇、企业挂靠关系等等方面，请简要描述。 |
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备注 （限200字） |
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三、本申请所附材料清单
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序号 |
附件名称 |
是否 必备材料 |
备注 |
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1 |
营业执照（三证合一新版，未换领三证合一新版营业执照的，提交原旧版营业执照、组织机构代码证书、税务登记证书）（原件彩色扫描上传）；法定代表人身份证复印件（加盖公章） |
是 |
原件彩色扫描上传 |
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2 |
由税务部门开具的单位上年度完税证明复印件（加盖公章）； |
是 |
原件彩色扫描上传 |
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3 |
在深圳市市场监督管理局网站登录“商事登记簿查询”，打印申报企业的商事主体登记及备案信息查询单（企业基本信息栏，并加盖公章） |
是 |
原件彩色扫描上传 |
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4 |
企业与中介机构（券商、会计师事务所、律师事务所等）签订的改制上市的相关服务协议（加盖公章） |
是 |
原件彩色扫描上传 |
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5 |
其他与项目有关的说明材料 |
否 |
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备注：1、须将本申请书连同上述附件打印完整材料（A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送南山区经济促进局（区委大楼A0812室）；2、提交纸质材料时，操作规程规定需校验原件的，请带上相关原件。
深圳市南山区拟上市企业备案登记表/uploads/allimg/190705/1-1ZF5100F9116.docx
