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高新技术成果转化项目认定申报书（样表）
发布时间：2019-06-27内容编辑：宇辰管理
点击数：
厦门市高新技术成果转化项目
（2016年度）
申报书
项 目 名 称： XXXXXXXXXXXXX
项目实施单位： XXXXXXXXXXXXX
技术依托单位： XXXXXXXXXXXXX
项目联系人： 张三 电话：2022255手机：189XXXXXX01
联系人：E-mail: zhangsan@XXXX.cn
厦门市科学技术局
2017年4月制
项目法人信用承诺书
本项目法人承诺所提供申报资料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。
本项目法人承诺如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：
1、取消高新技术成果转化项目认定资格；
2、退回高新技术成果转化项目证书，遵从政府部门要求退回已获扶持的资金；
3、记入不良信用记录，并接受相应处理；
4、承担相应法律责任。
项目负责人（签字）：XXX
单位法人（签字）： XXX （公 章）
XX年 XX月 XX 日
填表须知
一、本表由项目实施单位填写，必须严格按规定的格式和栏目要求，客观、准确、全面填写，严禁弄虚作假。
二、申报时必须将以下资料按顺序装订成册，一式一份，一并送报。
1、厦门市高新技术成果转化项目申报书；
2、成果完成证明(如“项目验收证书”或“科技成果评价证明”以上证书如无可不提供）、应用证明、专利证书、著作权登记证书；
3、技术总结报告、检测报告；
4、获奖证书；
5、企业2016年度审计报告(如无企业审计报告，提交2016年企业年度会计报表)；
6、如属特殊行业应提供特殊行业准入证书（如：新药证书或医疗器械证书、环保证明）。
三、有关项目的说明
1、高新技术成果转化项目是指：为提高生产力水平而对科学研究与技术开发所产生的具有实用价值且属国家重点支持高新技术领域的科技成果所进行的后续应用、推广直至形成产业化的项目。
2、核算形式：应填写财务独立核算或非独立核算；
3、科研投入，指科研开发所投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、
样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用：及用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。
4、市场分析及前景预测：指国内外需求情况及市场预测，产品的市场竞争能力及有无意向协议。
表1. 实施单位基本情况表
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项目实施 单位 |
XXXXXXX |
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统一社会信用代码 |
91350XXXXXXXX |
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通信地址 |
厦门市海沧XXXX号 |
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所在地区 |
海沧区 |
邮 编 |
361XXX |
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单位性质 |
√1、股份有限公司 2、有限责任公司 3、国有独资公司 4、股份作制企业 |
核算形式 |
独立核算 |
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注册资本 |
500万元 |
固定资产 |
300万元 |
流动资金 |
100万元 |
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纳税所 在地 |
海沧区 |
公司建筑面积 |
1000 平方米 |
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合作 单位 |
无（或XXXX大学） |
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职工情况 |
职工总数 （人） |
具有大专以上学历科技人员总数 （人） |
大专以上学历科技人员占职工总数的比例 （%） |
从事技术工作人员数 （人） |
从事技术工作人员占职工总数的比例 （%） |
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100 |
50 |
50 |
20 |
20 |
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主要业务 范 围 |
可根据营业执照内容填写
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主要产品 及其销售 收入（近二年） |
继电器，2013年销售收入500万元，2014年销售收入1000万元 |
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2016年企业 财务 状况 |
总收入 |
根据公司年度报告审计报告填写 |
年利润 |
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科研投入 |
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年创汇 (万美元) |
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纳税 |
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减免税 |
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企业三废治理情况 |
如无三废情况可直接填“无”，如有，要填写公司如何治理三废情况及治理效果是否达标（达标要经过相关部门的检测通过后才能填达标）
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表2
项目基本情况表
（金额单位：万元）
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项目名称 |
XXXXXXX |
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项目负责人 |
李四 |
职 务 职 称 |
技术总监 |
手 机 座 机 |
63XXXX、139XXXXXXX |
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联系人 |
张三 |
职 务 |
如无可空置 |
手 机 座 机 |
63XXXX、189XXXXXXX |
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联系地址 |
厦门市海沧XXXX号 |
邮 编 |
361XXX |
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技术领域 |
电子 |
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所属《国家重点支持高新技术领域》（2016）） |
一级目录名称 |
电子信息（可根据国家重点支持的高新技术领域2016填写） |
二级目录名称 |
新型电子元器件 |
三级目录名称 |
中高档机电组件技术 |
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项目来源 |
■1、自主研发； □2、外单位转让； □3、合作开发 |
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知识产权 情况 |
类型 |
专利情况 |
计算机软件著作权证（件） |
集成电路布图设计证（件） |
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发明 |
实用新型 |
外观设计 |
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申请数量 |
2 |
3 |
无 |
无 |
无 |
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授权数据 |
1 |
3 |
无 |
无 |
无 |
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验收（评价） 单位 |
无 |
技术水平 |
国内先进 |
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项目获奖情况 |
填写该项目获政府奖励及等级如：2013年厦门市科技进步一等奖 |
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项目的创新
性、先进性
及技术特点 |
创新性：简要列出产品技术创新点，创新程度以及创新点对产品的意义。 先进性：与国内、国外同类产品比较说明时，首先要同国内同类先进产品比较；若国外也有同类产品，还需与国外同类产品相比较。 技术特点：写明该项目技术上具有哪些特点
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项 目 转 化 内 容 及 必 要 性 |
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写出该项目需要转化的主要内容，并写出其转化必要性（可从项目的转化如：对促进该领域的作用、提高人们的生活水平、对该领域技术进步或对相关产业的关联度和产业群集聚效应、对带动某一产业等发挥一定的带动和辐射作用等方面进描述） |
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项目投入 |
填写项目从开始研发至转化所投入资金 |
自筹 |
企业自有资金 |
贷款 |
银行贷款 |
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项 目 转 化 状 况 及 预 测 |
年份 |
产值 |
计量单位 |
销售额 （万元） |
利润 （万元） |
创汇 （万元） |
上缴增值税 （万元） |
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2013 |
实际产生 |
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2014 |
实际产生 |
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2015 |
预测数 |
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市场分析与前景预测 |
可通过已产生的效益对产品市场进行分析，并预未来产品在国内、国际市场占有率和预计当年国内、国际市场占有率 |
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社会效益 分析 |
填写项目转化后对社会的作用。
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成 果 研 制 及 转 化 主 要 参 与 人 员 名 单 |
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序号 |
姓名 |
性别 |
出生日月 |
技术职称 |
文化程度 |
工作单位 |
主要贡献 |
本人签名 |
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1 |
王四 |
男 |
1969.02.13 |
高工 |
本科 |
XXXXXX |
技术开发 |
手签名字 |
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2 |
张三 |
女 |
1971.5.02 |
工程师 |
研究生 |
XXXXXX |
产品推广 |
手签名字 |
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项目实施单位申请意见：
所提供材料属实，同意申报转化项目
负责人：XXXX 单位盖章： 日 期； 2015年3月2日 2015年 3 月 4 日 |
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主管部门意见 (若无可免)：
盖 章： 年 月 日
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专家组评审结论：
申报单位无需填写
组长： 年 月 日 |
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厦门市科学技术局审定意见：
申报单位无需填写
盖章： 年 月 日 |
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