深圳市龙华区科技计划项目配套扶持申请书

发布时间：2019-06-28内容编辑：宇辰管理

项目顺序编号：		大厅受理编号：
所属资金类别：		申请项目类别：
所属一级学科：		所属二级科目：
高新技术领域		高新技术子领域：

龙华区科技计划项目配套扶持

申请书

（2018年）

项目名称：

申请单位名称：（盖章）

法定代表人：（签名）手机：

联系人：联系电话：手机：

电子邮箱：传真：

单位地址：单位网址：

深圳市龙华区科技创新局

2018年编制

承诺书

本单位（人）承诺遵守《深圳市龙华区科技创新专项资金实施细则》、各项资助操作规程以及填表说明等规定，并自愿作出以下声明：

1、本单位（人）对填写的表格内所有信息及提交的其他申请材料（以下简称“本申请资料”）的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位（人）依法承担相应的法律责任。

2、本单位（人）同意将本申请材料向依法进行审批工作的相关人员公开，非因龙华区科技创新局故意，导致对依法审批或者评审过程中涉及的本申请材料内所载信息泄露的，龙华区科技创新局免予承担责任。

3、本单位（人）承诺所申报项目不存在下列所述的任何情形之一：

（1）项目存在知识产权争议或知识产权权属不清；

（2）同一项目已获同级政府资助或补助。

（3）委托中介机构通过提供虚假材料等方式虚报、冒领、截留、挪用、挤占专项资金（一经发现取消申报资格且5年内不受理资助申请）。

4、本单位（人）年度获得本实施细则扶持或激励金额合计超过100万元的，承诺自获得最后一笔资助之日起3年内不得搬离龙华区（实施细则明确规定可在龙华区外的除外）。

5、本申请材料仅为申请龙华区科技计划项目资助制作并已自行备份，不再要求龙华区科技创新局予以退还。

特此承诺。

法定代表人（或者被委托人）/个人签字：

办公电话：

移动电话：

（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书原件）

一、单位基本情况

单位名称

统一社会信用代码

单位地址

注册时间

注册所在街道

注册资本

中资

外资

外资占比

实收资本

中资

外资

外资占比

经营方式

□研究 □开发 □生产 □销售 □咨询 □其他_____

单位基本户开户银行

开户户名

银行账号

单位登记注册类型

单位网址

单位资质

□国家高新技术企业 □深圳市高新技术企业 □龙华区高新技术企业

□通过软件产品、软件企业评估的企业 □通过科技型中小企业评价的企业

□国家级孵化载体运营企业 □中小微创新100强企业

□深圳市发展和改革委战略性新兴产业和未来产业名录企业

□服务外包企业 □先进行服务业 □工业100强企业 □服务业100强企业

□纳税100强企业 □上市企业 □拟上市或挂牌企业 □新三板挂牌企业

□中国电子百强企业 □中国名牌产品企业 □中国驰名商标企业

□广东省名牌产品企业 □广东省著名商标企业 □市民营领军标杆企业

□市民营领军骨干企业 □其它_____

单位经营范围(按营业执照)

单位主营产品(只写品名)

所属主要行业类别门类/大类/中类/小类

单位研发及办公面积

平方米

营销机构数

家

全年用电量

度

单位生产用房面积

平方米

研发机构数

家

全年用水量

吨

所在证券交易市场

公司上市时间

股票代码

股权结构

主要股东名称（前5位）

出资额（万元）

出资方式

所占比例（%）

二、单位人员情况

上年年末从业人员总数		参加社保人数		留学归国人员数
外籍专家人数		上年新增高校毕业生		其中：女职工数
人员结构
按工作性质分		按学历分		按技术职称分
行政管理人员		博士毕业人数		高级职称人数
市场营销人员		硕士毕业人数		中级职称人数
研发设计人员		本科毕业人数		初级职称人数
加工制造人员		大专毕业人数		其他人数
其他人数		其他人数
单位负责人信息
人员类型	姓名	学历	证件类型	证件号码	移动电话
法定代表人
单位联系人
经营负责人
研发负责人

三、单位财务情况（企业类填报）

项目类别	上年（2017）年	前年（2016）年	大前年（2015）年
营业收入
其中：主营业务收入
高新技术产品销售收入
新增产品销售收入
软件产品及服务收入
工业总产值
其中：高新技术产品产值
自主知识产权产品产值
增加值
出口总额（万美元）
净利润
实际上缴国税总额
实际上缴地税总额
实际减免税费总额
其中：研发加计扣除减免
高新技术企业专项减免
总资产（资产合计）
净资产
固定资产总额
完成固定资产投资额
总负债（负债合计）
科研经费全年支出总额

三、单位财务状况（事业类填报）

四、单位科研活动情况

五、近三年曾获政府资助的情况

近三年曾获政府资助的情况
项目名称	资助部门	资助时间	资助金额（万元）	资助形式	项目验收情况	验收时间	借款偿还情况	还款时间

六、主要产品情况

主要产品情况
序号	主要产品名称			是否具有自主知识产权		占企业销售收入总额比例（%）









上年度具有自主知识产权产品经营情况
产品销售收入		万元	净利润		万元
纳税总额		万元	其中增值税总额		万元

七、项目(组)情况

八、项目简介(从附件可行性报告中摘录，限3000字之内)

概述上级研发项目的意义、主要研究开发内容、开发计划和预期目标。

九、项目落户龙华区实施方案

项目在龙华区的主要研究开发内容、知识产权、经济效益等情况。

十、计划进度

简述项目实施期内不同阶段应该实现的具体目标，包括时间进度安排、技术经济指标、资金

阶段	起止时间	研究内容与预期目标
第一阶段（半年）	2014-07-01 至 2014-12-31
第二阶段（半年）	2015-01-01 至 2015-06-30
第三阶段（半年）	2015-07-01 至 2015-12-31
第四阶段（半年）	2016-01-01 至 2016-06-30
第五阶段（半年）	至
第六阶段（半年）	至

十一、项目基本情况

项目名称			起止时间		年月日至年月日
国家省市立项计划类别	□国家 □省级 □市级新兴产业资金 □市院士工作站
项目组总参与人数		博士（人）		本科（人）		本科及以上学历占比%
		硕士（人）		本科以下
项目总投资额（万元）			其中国家、广东省、深圳市资助额（万元）
			其中单位自筹资金（万元）
项目批准单位			项目批准时间
资助经费下达情况	下达时间		金额（万元）		进账凭证号码



	合计
申请配套金额（万元）

十二、项目经费概算（单位：万元）

十三、本单位所附材料清单

序号	附件名称	是否必备材料
* 1	营业执照或事业单位、民办非企业单位、社会团体等登记证书	是
* 2	法定代表人身份证及签名样式	是
* 3	上年度财务审计报告及本年度最近一个月的会计报表	是
* 4	上年度完税证明，本年度最近一个月或季度的完税证明	是
* 5	商事主体登记及备案信息查询单（通过深圳市市场和质量监督管理委员会网站打印）	是
* 6	企业信用信息资料（通过深圳信用网打印）	是
* 7	国家、省、市项目立项文件、任务书或合同书，拨款经费进账凭证或相关证明材料	是
* 8	本年度已获得区科技创新专项资金科技计划项目配套情况说明	是
* 9	科技计划项目的牵头依托单位在龙华区外的，还应提供以下资料：1.牵头单位提供的授权委托书（加盖公章）；2.承诺书（可在龙华实现项目立项的主要预期成果和效益）；3.项目落地龙华区的实施方案。	否
* 10	上级主管单位出具的中期监理报告（如无，可不提供）	否
* 11	项目验收情况证明材料（如无，可不提供）	否
* 12	其他材料	否
其他说明：
形式审查人签名：审查时间：

注：以上材料验原件存复印件，加盖申请人公章，一式两份，A4纸正反面打印，连续编页码，装订成册（胶装）并加盖骑缝章。

下载：深圳市龙华区科技计划项目配套扶持申请书/uploads/allimg/190628/1-1Z62QGH3L7.docx